Denne side er blevet flyttet - this page has been removed

Kræver Flash Player som kan downloades gratis her

FUNKTIONELLE ANFALD/PNES - en funktionel lidelse

Epilepsi efteruddannelse for læger Epilepsihospitalet i Dianalund, 6.-8. april 2006

Af Psykolog Nina Dam Jensen, København

INDHOLD
Funktionelle lidelser - generelt
Omkostninger
Hyppighed
Mulige årsager
Funktionelle anfald (PNES)
Definition
Begrebsbrug
En case
Hyppighed
Prognose
Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK?
Kognitiv Adfærdsterapi
Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier
Term-modellen
Øvelser
Konklusion
FUNKTIONELLE LIDELSER
Funktionelle lidelser er sygelige tilstande, hvor personen er plaget af kropslige/fysiske symptomer eller overdreven sygdomsbekymring, og hvor man trods grundige undersøgelser ikke er i stand til at finde en medicinsk eller kirurgisk sygdom, som kan forklare symptomerne på tilfredsstillende vis.

Denne PowerPoint kan downloades fra Nina Dam Jensen’s website: www.ninadam.net
Psykolog Nina Dam Jensen, Cand. Psych. Aut.

Hvorfor hedder det ’funktionelle lidelser’?
Selve betegnelsen siger ikke noget om årsag, blot henvises til en forstyrrelse i kroppens funktion.

Fink P. ”Funktionelle lidelser”, Psykiatrifondens Forlag, 2005
OMKOSTNINGER VED FUNKTIONELLE LIDELSER
I år 2000 var funktionel lidelse årsag til 10-15 % af alle tilkendte førtidspensioner. 1

Samfundets udgifter til førtidspension/ forsørgelse til denne gruppe mennesker beløber sig således på ca. 3 milliarder kr. årligt.

Mennesker med funktionelle symptomer og sygdomme tegner sig måske for 10-20 % af de danske sundhedsudgifter, dvs. funktionelle lidelser koster samfundet milliarder hvert år til sygdomsbehandling, sygedagpenge, pensioner og tabt arbejdsfortjeneste. 2

1. Stenager, E.N., Ugeskr. Læger, 2003
2. Fink, P.”Funktionelle lidelser”, 2005

Psykolog Nina Dam Jensen, København - Nina Dam Jensen, København

LIDT HISTORIE
Hysteri i neurologien (græsk: hystera=livmoder)
INDDELING AF
FUNKTIONELLE LIDELSER

Fakultative somatiserende/funktionelle tilstande:

Lettere forbigående fysiske symptomer som reaktion på psykiske og sociale belastninger og stress

Fysiske symptomer fra anden psykisk lidelse, f.eks. angst og depressioner

Egentlige somatiserende/funktionelle tilstande:

Helbredsangst (hypokondri)

Dissociative tilstande: kramper, bevægelses- eller sanseforstyrrelser med bevidsthedsspaltning

Somatoforme tilstande, præget af multiple symptomer fra mange organsystemer

Sygdomsefterligning (eks. Münchhauserns Syndrom)

Psykolog Nina Dam Jensen, København:Psykolog Nina Dam Jensen, København

DOBBELT-KONTINUUM OVER FUNKTIONELLE LIDELSER
EKSEMPLER PÅ FUNKTIONELLE SYMPTOMER PÅ NEUROLOGISK AFDELING
Lammelser og andre motoriske forstyrrelser
Sensoriske forstyrrelser (blindhed, føleforstyrrelse)
Smerter
Kognitive forstyrrelser (f.eks. Hukommelsestab)
Sprogforstyrrelser (mutisme)
Kronisk træthed
Funktionelle epilepsi-lignende anfald (PNES)
HYPPIGHEDEN AF FUNKTIONELLE LIDELSER
danske undersøgelser; forsigtigt skøn: 20-25 % af alle ptt. hos egen læge og på specialiserede afd. har funktionelle lidelser

afhængig af definition, 1-19 % i normalbefolkningen

Fink, P. Ugeskr Læger, 2005
Birket-Schmidt, M. Lægemagasinet, 2001
MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Vi kender ikke årsagerne tilstrækkeligt, men kan beskrives ud fra fire overskrifter

Ydre miljømæssige forhold
Biologiske mekanismer (Fink, P. 2005)
Samspillet mellem patient og behandler
Sygdomsforståelse og sygdomsadfærd
MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Ydre miljømæssige forhold

Personer vokset op med en forælder med funktionel lidelse (arv/miljø?)
Ekstreme eller langvarige stress-belastninger
Oplevet fysisk eller psykisk traume – kan være minimalt, men også omsorgssvigt, overgreb inkl. seksuelt overgreb
Sociale og økonomiske vanskeligheder
MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Biologiske mekanismer

Der er påvist en arvelighed ved funktionelle lidelser, men generne ikke fundet
Dårlig smertesignals-dæmpende funktion i hjernen, hvilken gør at den funktionelle pt. forstærker alle kropslige symptomer
Svært ved at skelne mellem relevante og irrelevante kropslige symptomer
MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Samspillet mellem patient og
behandler – iatrogene faktorer

Behandlingssystemets og lægernes håndtering af ptt. med funktionelle lidelser kan medvirke til at fastholde denne patientgruppe i sygerollen og den rigtige behandling igangsættes ikke.

Hvorfor er det svært at sige stop til flere undersøgelser, indgreb og indlæggelser mm.?
Frygten for at overse en somatisk lidelse, holde-ryggen-fri-strategien i frygt for klager og retsforfølgelse
mangel på andet behandlingstilbud og på tillid til psykiatrisk behandling
frygten for at åbne for meget op for pt.’s problemer, opleve kontroltab, og tidspresset hos lægen – ”ketchup-effekten”.

Psykolog Nina Dam Jensen, København: Psykolog Nina Dam Jensen, København

MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Sygdomsforståelse og
Sygdomsadfærd

Vores sygdomsopfattelse er vigtig for hvor syg vi føler os, og hvor uarbejdsdygtig man er, og det er den, der betinger vores sygdomsadfærd

Mennesker med funktionelle symptomer har tendens til at mistolke eller forstærke normale kropslige sanseindtryk og symptomer
INDHOLD
Funktionelle lidelser - generelt
Omkostninger
Hyppighed
Mulige årsager
Funktionelle anfald (PNES)
Definition
Begrebsbrug
En case
Hyppighed
Prognose
Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK?
Kognitiv Adfærdsterapi
Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier
Term-modellen
Øvelser
Konklusion
FUNKTIONELLE ANFALD/PNES
PNES - Psychogenic Non-Epileptic Seizures

Psykolog Nina Dam Jensen, København, København

En funktionel lidelse. Det er anfaldsvise forandringer i adfærd, som ligner epileptiske anfald, men som er uden organisk baggrund. Disse epilepsilignende anfald er betinget af psykologiske forhold, dvs. de er et fysisk udtryk betinget af psykologiske vanskeligheder.

Diagnosen stilles kun sikkert med video-EEG under anfald

HVAD SKAL VI KALDE FUNKTIONELLE ANFALD/PNES?
Kært barn har mange navne!

Pseudoanfald
Psykogene anfald
Pseudo-epileptiske anfald (PES, PseudoEpileptic Seizures)
Non-epileptiske anfald (NES, Non-Epileptic Seizures)
Psykogene non-epileptiske anfald (PNES, Psychogenic Non-Epileptic Seizures)
Hysteriske anfald
Stress-relaterede anfald
Funktionelle non-epileptiske anfald
Funktionelle anfald

Psykolog Nina Dam Jensen, København

Stone et.al, What should we call pseudoseizures?, Seizure, 12 (8), 2003

TYPISKE KLINISKE BESKRIVELSER: FUNKIONELLE ANFALD VS. EPILEPTISKE ANFALD
Funktionelle anfald/PNES:
kniber øjnene sammen
Psykolog Nina Dam Jensen, København hoved fra side til side og trækninger ude af fase evt. slaphed eller opistotonus
Variabel længde ofte langvarig
ansigtsfarve normal eller rød
sjælden inkontinens – ingen fæcesafgang
pludselig afslutning
som regel ikke søvntrang efter anfald
Slår sig ikke

Psykolog Nina Dam Jensen, Psykolog i København

Epileptiske anfald:
åbne øjne
symmetriske toniske eller kloniske kramper dog ved frontallapsanfald er der cyklebevægelser
ensartet længde ½-2 min, ensartet gentagne anfald
cyanose
ofte inkontinens inkl. fæcesafgang
gradvis afslutning
som regel søvntrang efter anfald
Kan slå sig

HYPPIGHED AF
FUNKTIONELLE ANFALD/PNES
PNES kan forekomme hos patienter med og uden epilepsi. Ses hos 20 % af patienter, som har epilepsi

PNES er årsagen til halvdelen af indlæggelser og en femtedel af de ambulante besøg

Prævalens
Lavt sat: 2/100.000
Højt sat: 33/100.000

Aldersforskelle:
Ses i alle aldersgrupper. Opstår hyppigst i 15-35 års alderen

Kønsforskelle:
- 70-80 % af patienter med PNES er kvinder

Prueter et al., Epilepsia 43(2), 2000
Benbadis et al., Seizure, 9, 2000
Krumholz, A, Neurology, vol. 53(5), 1999

Psykolog Nina Dam Jensen, København - Psykolog Nina Dam Jensen, København

PROGNOSE VED
FUNKTIONELLE ANFALD/PNES

Outcome studier viser divergerende resultater og er svære at sammenligne

Nogle studier viser at:
30-45 % af patienter med PNES bliver anfaldsfrie
Ca. 33% viser signifikant bedring, men har stadig anfald
Ca. 30 % får det værre

Bowman ES. Psychiatric Issues in Epilepsy, 2001

Psykolog i København Nina Dam Jensen, København

Psykoterapeutisk behandling – Forskning peger på Kognitiv Adfærdsterapi

Antidepressiv medicin?

Goldstein, L., Cog Behav Neurol, Vol. 17, 2004.
Barsky, A., An Intern Med, vol. 130, 1999.
Blach, E.; Fink, P., Ugeskrift for Læger, nr. 2, 2005
Fink, P.: Funktionelle lidelser, 2005
HVOR FOREGÅR DER BEHANDLING AF PNES?
Epilepsiklinikken, RH (3-4 afklarende psykologsamtaler)

Epilepsiklinikken, Amtssygehuset i Glostrup (kortere behandlingsforløb tilbydes)

Epilepsihospitalet, Dianalund. (kortere behandlingsforløb tilbydes)

Psykoterapeutisk Center, Stolpegård, Kbh. Amt
Der findes nogle forskningsbaserede forsøgsordninger på:
Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser, Århus Universitetshosp.
Liaisonpsykiatriske Enhed, BBH.
RH, ny afd. for ikke-psykotiske og somatiserende ptt. under psykiatrien.

Psykolog Nina Dam Jensen, København Psykolog Nina Dam Jensen, København

HVOR FOREGÅR DER BEHANDLING AF PNES?
Pointe:

Specialiserede behandlingstilbud til mennesker med funktionelle tilstande er minimalt i Danmark.

Der er et iøjnefaldende behov for nye behandlingstiltag, samt privatpraktiserende psykologer og psykiatere med den nødvendige behandlings-ekspertise, viden om og interesse for funktionelle lidelser.

BEHANDLING AF PNES PÅ EPILEPSIKLINIKKEN
Video-EEG monitorering; Grundig udredning (tværfaglig, anamnese fra både pt. og pårørende, m.m.) før diagnosen PNES kan gives. Husk: diagnosen stilles kun sikkert med Video-EEG under anfald

Ved dg. PNES, henvises til Epilepsiklinikkens psykolog, dvs. pt. tages alvorligt og ’smides ikke ud’.
- psykologisk undersøgelse
- evt. psykiatrisk undersøgelse
- kortere behandlingsforløb i kognitiv terapi på Epilepsiklinikken tilbydes, hvis ikke andet specialiseret behandling kan findes.

Mål: ikke nødvendigvis helbredelse, men erkendelse

KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI FOR FUNKTIONELLE LIDELSER
PNES OG ANDRE FUNKTIONELLE LIDELSER ER :
En form for kommunikation. Funktionelle tilstande (herunder PNES) er kroppens sprog, når det verbale sprog ikke er muligt

Griffith et al., Psychosomatics, 1998;39:144-153

TERM-MODELLEN
The Extended Reattribution and Management Model
TRIN 1: FORSTÅELSE
Har man først opnået, at patienten føler sig
forstået, er 50 % af succesen hjemme!

1. Uddyb symptomanamnese (præcisere, ledsagesymptomer, en typisk symptomdag)
2. Uddyb signaler om emotionelle problemer
3. Spørg til angst- og depressionssymptomer
4. Afdæk belastninger, stress og ydre faktorer (sociale, arbejdsmæssige og familiære)
5. Spørg til funktionsniveauet (fysisk, socialt og rolle)
6. Afdæk patientens sygdomsforståelse (VIGTIGT!)
Det er jo ikke hvordan tingene i virkeligheden hænger sammen, der er interessant, men hvordan patienten opfatter det!
7. Afdæk patientens forventninger til behandling og udredning
8. Foretag fokuserede undersøgelser

KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI
– FOKUS PÅ PT.’S SYGDOMSFORSTÅELSE
LYT TIL PT.’S SYGDOMSMODEL
TRIN 2: LÆGENS BORD OG ANERKENDELSE
9. Giv feedback på resultatet på den fysiske undersøgelse (Eks. Video-EEG)

10. Anerkend, at symptomerne er reelle. Undgå at sige at ”patienten ikke fejler noget”. Sig: ”Jeg kan både se og høre på dig at du er meget generet af dine symptomer/anfald”.

11. Forklar at der ikke er indikation for yderligere undersøgelser eller ’somatiske’ behandlinger (eks. anti-epileptisk medicin aftrappes)

TRIN 3: SAMMENHÆNG FORHANDLES
– FORHANDLING AF EN NY FÆLLES FORSTÅELSESMODEL
Simple forklaringer:
12. Almindelig reaktion på stress og belastning/nervøsitet
13. Depression sænker smertetærsklen, ”man er mere følsom, når man er nedtrygt”
14. Muskelspændinger ved angst og nervøsitet giver smerter/kramper/sitren

Demonstrationer:
15. Praktiske (hyperventilation, muskelspændinger)
16. Forbind fysisk besvær, emotionelle reaktioner og hændelser i
patientens liv; ”man får det skidt, når man har det skidt”
17. Her og nu (nervøs over at skulle snakke med lægen)

I svære tilfælde:
18. Kendt fænomen, der har et navn; nemlig funktionelle lidelse/anfald
19. Årsag ukendt, men ingen dokumentation for skjult somatisk lidelse (eks. epilepsi)
20. Biologisk/fysiologisk forklaring: Nogle er kropsligt mere fintfølende end andre
21. Coping: hvordan man håndterer sine symptomer/anfald er vigtigt for, hvordan man får det fremover

TRIN 4: KONKRET EFTERFORLØB FORHANDLES - OPSUMMERING
22. Opsummer resultat af dagens samtale. Aftal mål,
indhold og form for videre forløb

23. Viderebehandlingsforløb forhandles med patienten.
Argumenter for, at der findes andre
behandlingsmuligheder end den rent medicinske
eller kirurgiske

24. Henvisning til psykolog/psykiater:
”Jeg har en kollega, som er psykolog/psykiater, der interesserer sig for anfaldsfænomener, og som ofte giver mig råd til patienter med den type
anfaldsfænomener, som du har. Jeg vil gerne have hans/hendes vurdering om den bedste måde at komme videre på”
INDHOLD
Funktionelle lidelser - generelt
Omkostninger
Hyppighed
Mulige årsager
Funktionelle anfald (PNES)
Definition
Begrebsbrug
En case
Hyppighed
Prognose
Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK?
Kognitiv Adfærdsterapi
Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier
Term-modellen
Øvelser
Konklusion
ØVELSER – NOGLE CASES
ØVELSE 1
Gå to og to sammen:

Beskriv anfaldet

Overvej hvorfor anfaldet er blevet beskrevet som epilepsi?

København

Overvej hvordan anfaldet adskiller det sig fra et generaliseret krampe anfald?

København Psykolog; Nina Dam Jensen

ØVELSE 2
Gå to og to sammen:

Beskriv anfaldet

Overvej hvorfor anfaldet er blevet beskrevet som epilepsi?

Overvej hvordan anfaldet adskiller det sig fra et komplekst partielt anfald eller en absence?
KONKLUSION
Patienter med funktionelle anfald/PNES:

skal tages alvorligt
er relative hyppige lidelser
kan være invaliderende og kroniske
har ingen påvist organisk baggrund
er særdeles omkostningsfulde
efter grundig lægelig udredning for at udelukke organisk baggrund behøves grundig psykologisk/psykiatrisk udredning
kun få kontrollerede undersøgelser af behandling; peger på Kognitiv Adfærdsterapi som effektiv
specialiserede behandlingstilbud i DK er kun ganske få. Der er behov for nye behandlingstiltag.
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN!

NINA DAM JENSEN, CAND.PSYCH.AUT.

Denne PowerPoint kan downloades fra Nina Dam Jensen’s website: www.ninadam.net
Psykolog Nina Dam Jensen, Cand. Psych. Aut.

Links:

Link til Byens PsykologerPsykolog + københavn

Link til Psykolog + københavn

Link til nixenbixen

Link til westend.dk